Podst. rodzaj działalności wg PKD***

Rodzaj niepełnosprawności

 

kod języka

Po: 1-pracach interw.; 2-rob. 

Rejestrowany po raz: .....

rejestracji

Ojca-

Imiona rodziców

5

 

 

Nazwisko

4

Data i miejsce urodzenia

mies.

rok

dzień

Nr ROR**

2a

TAK

Nr ewid. PESEL

2

Polska

dowód osobisty

Okres przysługiwania prawa
do zasiłku

Podstawa prawna przyznania
zasiłku

Bezrobotny posiada prawo
do zasiłku

NIE*

/

Okres uprawniający
do zasiłku

Numer bezrobotnego w rejestrze w powiatowym
urzędzie pracy

1

DANE OSOBOWE

A

3

Imiona

Nazw. rodowe

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Matki-

 

 

Data

6

mies.

rok

dzień

3-szkoleniu; 4-stażu; 5-inne

6a

Obywatelstwo

2-Kobieta

1-Mężczyzna

Płeć

7

 

2-Wolny/wolna

1-Żonaty, mężatka

Stan cywilny

8

 

 

Liczba dzieci
na utrzymaniu

9

 

Kod terytorialny gminy

10

11

Dokument tożsamości

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Seria i numer

Rodzaj dokumentu:

12

14

Poziom wykształcenia

1

2

 

 

-

Kod pocztowy

Miejscowość (Poczta)

 

Adres do doręczeń

13

Nr tel.

 

Nazwa ukończonych szkół (uczelni) - miejscowości

15

 

mies.

rok

dzień

1

3

Data ukończenia
szkół - uczelni

16

17

Zawód wyuczony

18

Zawód ostatnio wykonywany

19

Znajomość języków obcych

1

2

3

stopień znajomości w
mowie piśmie

1

2

3

20

Specjalne uprawnienia zawodowe

TAK

NIE*

Jestem niepełnosprawnym(ą) - 

21

orzeczenie o niepełnosprawności

22

 

Stopień

Termin ważności

orzeczenia

KARTA REJESTRACYJNA BEZROBOTNEGO

Nazwa ostatniego pracodawcy

23

 

Nr REGON

Sekcja

Klasa

 

 

Rodzaj dokumentu:

Seria i numer

4

4

 

3

 

1

2

3

2

5

 

 

Ulica - wieś, nr domu, nr mieszkania

email

Doradca klienta: 

*     Niepotrzebne skreślić
**   ROR - nr rachunku oszczędnościowo-rozliczeniowego lub nr rachunku bankowego
*** Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2024 r. w sprawie Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) (Dz. U. z 2024 r. poz. 1936 z późn. zm.)

Karta dużej rodziny

Ważna do:

-

Kod pocztowy

Ulica - wieś, nr domu, nr mieszkania

Miejscowość (Poczta)

email

Adres zamieszkania

 

Strona 1

OKRESY ZATRUDNIENIA, INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ, DZIAŁALNOŚCI I INNE OKRESY*

B

24

Okresy zatrudnienia, innej pracy zarobkowej i działalności

Okres

od

do

Nazwa pracodawcy - podmiotu gospodarczego

Miejscowość

Podstawa wykonywania pracy**

Ostatnio zajmowane stanowisko

Wymiar czasu pracy

25

Inne okresy, o których mowa w art. 218 ust. 2 ustawy z dnia 20 marca 2025r. o rynku pracy i służbach zatrudnienia

Okres

od

do

Wyszczególnienie

Uwagi

*     W przypadku kolejnej rejestracji należy wpisać ostatni okres zatrudnienia
**   Stosunek do pracy, stosunek służbowy, umowa zlecenie, umowa agencyjna, spółdzielcza umowa o pracę, umowa o pracę nakładczą.

26

Stosunek pracy (stosunek służbowy) w okresie 6 miesięcy przed
zarejestrowaniem w powiatowym urzędzie pracy został rozwiązany:

1 - za moim wypowiedzeniem

2 - na mocy porozumienia stron

3 - przez pracodawcę bez wypowiedzenia
     z mojej winy

Tak

Nie

 

 

 

Strona 2

11.

Nie podlegam, na podstawie odrębnych przepisów, obowiązkowi ubezpieczeń społecznych, z wyjątkiem ubezpieczenia społecznego rolników. 

10.

Nie jestem dyrektorem w radzie dyrektorów, o której mowa w art. 30073 ustawy z dnia 15 września 2000 r. – Kodeks spółek handlowych. 

9.

Nie jestem wspólnikiem spółki jawnej, partnerem lub członkiem zarządu w spółce partnerskiej, komplementariuszem w spółce komandytowej, komplementariuszem lub członkiem rady nadzorczej w spółce komandytowo–akcyjnej, prokurentem lub likwidatorem spółki osobowej w rozumieniu ustawy z dnia 15 września 2000 r. – Kodeks spółek handlowych.

6.

8.

Nie jestem prokurentem lub pełnomocnikiem przedsiębiorcy będącego osobą fizyczną, prowadzącego działalność gospodarczą rozumieniu ustawy z dnia 6 marca 2018 r. – Prawo przedsiębiorców. 

7.

Nie jestem członkiem zarządu, prokurentem, członkiem rady nadzorczej lub likwidatorem spółki kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 15 września 2000 r. – Kodeks spółek handlowych.

Nie nabyłem(am) na podstawie ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej prawa zasiłku stałego. 

5.

Nie jestem osobą tymczasowo aresztowaną i nie odbywam kary pozbawienia wolności, z wyjątkiem kary pozbawienia wolności odbywanej poza zakładem karnym w systemie dozoru elektronicznego.

Nie jestem wpisany(a) do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, jako prowadzący działalność gospodarczą.

                                * zgodę na udział w badaniach rynku pracy prowadzonych przez publiczne służby zatrudnienia, organy administracji rządowej lub samorządowej lub na ich zlecenie.

C

OŚWIADCZENIE BEZROBOTNEGO

Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za składanie fałszywych zeznań

oświadczam, co następuje: 

1.

Jestem osobą niezatrudnioną i nie wykonuję innej pracy zarobkowej, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia albo innej pracy zarobkowej: 

a)

w pełnym wymiarze czasu pracy obowiązującego w danym zawodzie lub służbie*

b)

co najmniej w połowie wymiaru czasu pracy, gdyż jestem osobą niepełnosprawną lecz stan zdrowia pozwala mi na podjęcie pracy w tym wymiarze*

2.

Nie uczę się w szkole, z wyjątkiem szkoły dla dorosłych, branżowej szkole II stopnia w formie stacjonarnej lub zaocznej, szkole policealnej w formie stacjonarnej lub zaocznej, lub przystępującej do egzaminów eksternistycznych z zakresu programu nauczania szkoły dla dorosłych lub branżowej szkoły II stopnia, lub kształcącej się na studiach niestacjonarnych, lub uczącej się w szkole artystycznej realizującej wyłącznie kształcenie artystyczne.

3.

Nie mam stałego źródła dochodu tj.: 

a)

Nie nabyłem(am) prawa do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, renty szkoleniowej, renty socjalnej, renty rodzinnej w wysokości przekraczającej połowę minimalnego wynagrodzenia za pracę lub świadczenia pieniężnego, o którym mowa w ustawie z dnia 8 lutego 2023 r. o świadczeniu pieniężnym przysługującym członkom rodziny funkcjonariuszy lub żołnierzy zawodowych, których śmierć nastąpiła w związku ze służbą albo podjęciem poza służbą czynności ratowania życia lub zdrowia ludzkiego albo mienia, lub renty inwalidzkiej przyznawanej na podstawie ustawy z dnia 18 lutego 1994 r. o zaopatrzeniu emerytalnym funkcjonariuszy Policji, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Agencji Wywiadu, Służby Kontrwywiadu Wojskowego, Służby Wywiadu Wojskowego, Centralnego Biura Antykorupcyjnego, Straży Granicznej, Straży Marszałkowskiej, Służby Ochrony Państwa, Państwowej Straży Pożarnej, Służby Celno-Skarbowej i Służby Więziennej oraz ich rodzin lub ustawy z dnia 10 grudnia 1993 r. o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin, 

b)

nie nabyłem(am) po ustaniu zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub zaprzestaniu prowadzenia pozarolniczej działalności, prawa do nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, zasiłku przedemerytalnego, świadczenia przedemerytalnego, świadczenia rehabilitacyjnego, zasiłku chorobowego, zasiłku macierzyńskiego lub zasiłku w wysokości zasiłku macierzyńskiego, 

c)

nie nabyłem(am) prawa do emerytury albo renty z tytułu niezdolności do pracy, przyznanego przez zagraniczny organ emerytalny lub rentowy, w wysokości co najmniej najniższej emerytury albo renty z tytułu niezdolności do pracy, o których mowa w ustawie z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, 

d)

nie uzyskuję miesięcznie przychodu w wysokości przekraczającej połowę minimalnego wynagrodzenia za pracę, z wyłączeniem przychodów uzyskanych z tytułu odsetek lub innych przychodów od środków pieniężnych zgromadzonych na rachunkach bankowych lub rachunkach członka spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej, 

e)

nie nabyłem(am) na podstawie ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych, prawa do świadczenia pielęgnacyjnego lub specjalnego zasiłku opiekuńczego, 

f)

nie nabyłem na podstawie ustawy z dnia 4 kwietnia 2014 r. o ustaleniu i wypłacie zasiłków dla opiekunów prawa do zasiłku dla opiekuna, 

g)

nie pobieram po ustaniu zatrudnienia świadczenia szkoleniowego. 

4.

12.

Nie podlegam obowiązkowemu ubezpieczeniu na wypadek bezrobocia lub obowiązkowym ubezpieczeniom społecznym w: 

a)

państwie członkowskim Unii Europejskiej, 

b)

państwie Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej, 

c)

państwie niebędącym stronami umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, którzy mogą korzystać ze swobody przepływu osób na podstawie umów zawartych przez te państwa z Unią Europejską i jej państwami członkowskimi, 

d)

Zjednoczonym Królestwie Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej. 

13.

Nie prowadzę działalności gospodarczej w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie na podstawie zgłoszenia do rejestru lub bez takiego zgłoszenia, jeżeli prawo danego państwa takiego zgłoszenia nie wymaga. 

14.

Nie jestem zarejestrowany(a) w innym urzędzie pracy.

15.

Zobowiązuję się do zwrotu otrzymanego zasiłku w przypadku otrzymania za ten sam okres świadczenia przedemerytalnego, emerytury, renty z tytułu niezdolności do pracy lub służby, renty szkoleniowej, renty socjalnej, renty rodzinnej, zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli organ rentowy, nie dokonał stosownych potrąceń.

16.

Zobowiązuję się do: 

a)

powiadamiania PUP o wszelkich zmianach w danych przekazanych w trakcie rejestracji oraz w złożonych oświadczeniach, w terminie 7 dni od dnia ich wystąpienia, 

b)

do zwrotu nienależnie pobranego świadczenia, w przypadku niespełnienia warunków wymienionych w ustawie. 

17.

Zostałem(łam) pouczony(na) o obowiązku:

a)

składania lub przesyłania pisemnego oświadczenia o przychodach - pod rygorem odpowiedzialności karnej - oraz innych dokumentów niezbędnych do ustalenia uprawnień do świadczeń przewidzianych w ustawie w terminie 7 dni od dnia uzyskania przychodów,

b)

zawiadomienia powiatowego urzędu pracy o fakcie wyjazdu za granicę lub innej okoliczności powodującej brak gotowości do pracy, 

c)

powiadomienia powiatowego urzędu pracy w terminie 7 dni od wyznaczonego dnia o przyczynie niestawiennictwa,

d)

powiadomienia powiatowego urzędu pracy o udziale - bez skierowania starosty - w szkoleniu finansowanym z publicznych środków wspólnotowych i publicznych środków krajowych, organizowanym przez inny podmiot niż PUP w terminie 7 dni przed dniem rozpoczęcia szkolenia,

e)

przedstawienia zaświadczenia o niezdolności do pracy wskutek choroby  lub opieki nad chorym członkiem rodziny na druku określonym w odrębnych przepisach, w przypadku niezdolności do pracy wskutek choroby, z wyjątkiem odbywania leczenia w zamkniętym ośrodku odwykowym.

18.

Przekazane uprzednio dane uległy / nie uległy zmianie. **

Wyrażam

/

nie wyrażam

Świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, oświadczam, że wszystkie podane przeze mnie w trakcie rejestracji dane są zgodne ze stanem faktycznym oraz zostałem pouczony o warunkach zachowania statusu bezrobotnego.

 

(podpis pracownika powiatowego
urzędu pracy)

(data)

 

(podpis bezrobotnego)

*     Niepotrzebne skreślić
**    Nie dotyczy pierwszej rejestracji

Strona 3

STAWIENNICTWO W URZĘDZIE PRACY I PROPOZYCJE PRZEDŁOŻONE BEZROBOTNEMU

E

OCZEKIWANIA DOTYCZĄCE PRZYSZŁEJ PRACY

D

28

 

29

1

2

W jakim zawodzie chciałby (chciałaby)
Pan(i) pracować

1

2

W jakim zawodzie chciałby
(chciałaby) Pan(i) szkolić się

 

 

Zgadzam się na pracę w krajach UE / EOG

27

TAK

NIE

/

Uwagi i podpis pracownika
powiatowego urzędu pracy

Podpis
bezrobotnego

Przyczyna odmowy

Data
stawienia się

Wyznaczona
data
stawienia się

Przedłożone propozycje
(rodzaj propozycji, nazwa pracodawcy itp.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ADNOTACJE URZĘDU PRACY

F

30

Z dniem

kartę wyłączono z rejestru z powodu:

 

 

 

(data i podpis pracownika powiatowego urzędu pracy)

 

Strona 4